Un espacio de Reflexión sobre Salud Familiar en Chile
¿Dolor de espalda? ¿Dolor de alma? Reivindicación de la queja como síntoma honrado
Escrito por Jose Luis Contreras
Domingo, 13 de Mayo de 2012 20:46
La atención de los médicos por los síntomas les hace, en múltiples ocasiones, desdeñar las quejas de sus pacientes que, como insiste el comentarista, hacen de las quejas un modo de expresar su sinvivir.
14/05/2012, Juan Gérvas
"Contigo 365 son 1". "Sin ti, 1 son 365". "Te quiero". Son tres pintadas en puentes consecutivos en una autopista. La poesía amorosa que expresa la muy variable percepción del tiempo, "contigo" el tiempo no existe y "sin ti" el tiempo no pasa.
Se puede decir, claro, con palabras profundas de poetisa mística, a quien el tiempo pesa de forma que muere porque no muere
Vivo sin vivir en mí,
y tan alta vida espero,
que muero porque no muero.
Vivo ya fuera de mí,
después que muero de amor;
porque vivo en el Señor,
que me quiso para sí:
cuando el corazón le di
puso en él este letrero,
que muero porque no muero.
....
Sólo con la confianza
vivo de que he de morir,
porque muriendo el vivir
me asegura mi esperanza;
muerte do el vivir se alcanza,
no te tardes, que te espero,
que muero porque no muero.
Mira que el amor es fuerte;
vida, no me seas molesta,
mira que sólo me resta,
para ganarte perderte.
Venga ya la dulce muerte,
el morir venga ligero
que muero porque no muero.
....
Ambos poetas expresan percepciones que el común de los mortales sólo sabe balbucear con palabras inciertas y torcidas, que no acaban de expresar lo que siente.
Así son los pacientes, seres dolientes que apenas pueden transformar en palabras lo que sufren. Les duele vivir y expresan quejas varias, del estilo del dolor de espalda.
Celacanto
Hay cosas antiguas, seres de otros mundos que han llegado hasta nosotros. Ninguno como el celacanto. El celacanto es un pez que no ha cambiado en casi 400 millones de años. Se conocía por los fósiles, y se creía extinto hace 65 millones de años, hasta su descubrimiento en Sudáfrica en 1938. El segundo ejemplar se encontró en 1952, en las islas Comores, en el mismo océano Índico. Hasta allí fue un avión militar sudafricano, a 2.500 km, para permitir el estudio en directo de su anatomía. Después se han encontrado ejemplares a lo largo de la costa africana, y en Indonesia (donde el hallazgo, en las islas Celebes, fue de un ejemplar de otra especia distinta y lo hizo en un mercado un biólogo estadounidense en luna de miel). Se considera una especie amenazada. Existe la creencia de que el líquido contenido en la notocorda posee la virtud de alargar la vida, lo que lleva a su pesca indiscriminada.
El celacanto tiene notocorda, no vértebras, y en ese sentido precedió a los peces teleósteos, que lo desplazaron de sus hábitat usuales.
El celeacanto puede medir hasta 2 metros, y pesar hasta 80 kilos. Vive en aguas profundas, en torno a los 100 metros, y es de hábitos nocturnos. Se sabe poco sobre su forma de reproducción, pero es ovíparo, de forma que tiene fecundación interna y las crías se desarrollan en el interior de la madre, durante unos 13 meses. Tras el parto, las crías pueden vivir solas, sin cuidados parentales.
Bajo la boca tiene un órgano especializado, que se cree le permite percibir la electricidad que genera la actividad muscular de sus presas (otros peces, pulpos y demás).
Los humanos tenemos vértebras, que se desarrollan sobre una notocorda embrionaria. Los humanos tenemos postura erecta, bipedestación, y eso supone forzar a la columna, sobre todo en su transición sacro-lumbar. Tal característica se paga con un canal del parto estrecho, y con el dolor de espalda, por la anatomía forzada (en contra de la gravedad).
Lumbalgia
El dolor lumbar inespecífico es tanto una sensación como un estado mental. Es una sensación dolorosa, desagradable y molesta, y es un estado mental de irritación y agobio.
Duele la espalda, del cuello al rabo (con perdón), a ratos o continuamente, con o sin irradiación y, si no hay signos de alarma, hablamos de "dolor inespecífico". Desconocemos la causa del dolor lumbar, el dolor de espalda más frecuente (pero sólo un cuarto de la población que padece lumbalgia acude a consulta).
El dolor de espalda es contagioso. Lo demostraron bien al comparar la evolución de la incidencia y prevalencia del dolor de espalda en la antigua Alemania del Este (Democrática). Con el paso de los años, los niveles se igualaron con Alemania del Oeste (Federal), y el aumento se puede atribuir a la "enseñanza" de los médicos y al empleo de métodos diagnósticos por imagen
El dolor de espalda se suele achacar a una hernia o protusión discal, que suele existir cuando se estudia al paciente. Pero el 30% de las personas sin lumbalgia presentan también alteraciones discales. Y hasta un 25% de las hernias discales desaparecen espontáneamente. La asociación entre hernia discal y dolor lumbar es eso, una asociación. Es absurdo considerar la hernia discal como causa del dolor de espalda, pues constituye una amenaza para el paciente, que se entrega al tratamiento, incluso quirúrgico. Tal tratamiento conlleva en muchos casos minusvalía, y no mejora el pronóstico del paciente (además de provocar una epidemia de minusválidos de causa médica). También sabemos desde 1986 que el reposo agrava la lumbalgia.
La lumbalgia nos habla de la persona. El dolor de espalda expresa el sin vivir en mí, tan frecuente. La lumbalgia es un síntoma, una queja que habla de dolor y de pena. A veces, la lumbalgia expresa el dolor de vivir. El dolor de espalda, la lumbalgia, es un síntoma honrado, como lo es todo dolor (y todo síntoma).
La queja
Dice Luis de la Revilla, anciano médico general, de Granada, que la queja es la expresión de la experiencia del paciente y que el médico suele rechazarla. La queja verbaliza (a veces sin palabras, sólo gestos, gritos y otros ruidos) lo que el paciente siente. Es absurdo pedir más y más precisiones al paciente, en lugar de dejarle expresarse libremente.
El dolor de espalda no tiene una causa definida y, si se descartan signos de alarma, conviene que el paciente sepa lo poco que sabemos. Como dicen Turabián y Pérez-Franco, médicos de familia, de Toledo, los síntomas son muchas veces expresión de la vida, y ocasionalmente, la vida misma
En general, los médicos han sido formados para considerar ajenas las quejas y para concentrarse en los síntomas, como si fueran cosas distintas. Las quejas parecen síntomas sin honradez, ni filiación, como una nata molesta que sobrenadara sobre el verdadero padecer, sobre la enfermedad.
Los pacientes aprenden a gritar sus quejas en silencio, con sus ojos y sus gestos, con sus posturas y con el lenguaje no verbal. Los médicos suelen estar sordos a estos gritos, a esta expresión inconexa del sufrimiento. En su ignorancia prefieren el lenguaje verbal exacto.
¡Pobres médicos, capaces de contagiar lumbalgia por ignorar las quejas de sus pacientes, sus síntomas como expresión de sinvivir!
Juan Gérvas (
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) es médico general y promotor del Equipo CESCA (
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)
La legalización de la eutanasia completa diez años en Holanda y Bélgica
Escrito por Jose Luis Contreras
Miércoles, 09 de Mayo de 2012 21:51
Holanda y Bélgica fueron los primeros países del mundo a legalizar la eutanasia en 2002, y diez años más tarde ese recurso es practicado a más de 4.000 pacientes a cada año, principalmente en casos de cáncer y enfermos de Alzheimer en estado avanzado.
Desde su entrada en vigor en Holanda el 1 de abril de 2002, "el texto de la ley no ha cambiado, pero ha evolucionado la forma en que los médicos la entienden", explicó a la AFP la portavoz del Ministerio holandés de Salud, Inge Freriksen.
En Holanda la eutanasia es autorizada en casos en que el paciente la solicita en plena posesión de sus facultades mentales y demuestra que es víctima de sufrimientos "insoportables e interminables" debido a una enfermedad incurable.
Alrededor de un tercio de los pedidos "serios" son aceptados por los médicos.
"El concepto de 'sufrimiento insoportable' se ha tornado más claro" al cabo de los años, destacó Eric van Wijlick, uno de los responsables de la Sociedad Real de Médicos (KNMG), que representa más de la mitad de los médicos holandeses.
En 2011 se realizó por primera vez en Holanda una eutanasia con un paciente que sufría de Alzheimer en estado avanzado.
"Eso habría sido inimaginable en 2002", así como la eutanasia de pacientes que sufren de demencia, por ejemplo, sostuvo la portavoz de la Asociación para un Fin Voluntario de la Vida (NVVE), Walburg de Jong.
La absoluta mayoría de los 3.136 enfermos sometidos a eutanasia en 2010 en Holanda era compuesta por enfermos de cáncer. Alrededor del 80% escogió morir en su propia casa.
Siguiendo el ejemplo holandés, Bélgica adoptó el 28 de mayo de 2002 una ley destinada a "sacar la eutanasia de la clandestinidad", luego de un largo debate entre cristianos y laicos.
En 2011, 1.133 casos de eutanasia fueron registrados, según la Comisión de Control y Evaluación de la Eutanasia, y su número no cesa de crecer. Por razones culturales y de proximidad con Holanda, el 81% de los enfermos sometidos a eutanasia eran de origen flamenco.
"La ley fue positiva porque ha permitido grandes cambios en las relaciones entre pacientes y médicos. Numerosos tabúes sobre el fin de la vida han podido ser levantados", dijo Jacqueline Herremans, presidente de la Asociación por el Derecho a Morir con Dignidad (ADME), en Bélgica.
La legislación "también permitió a las familias prepararse mejor y aceptar la muerte de sus próximos. Hemos visto que se preparan rituales, como las ceremonias de despedida o de la última cena", añadió.
Un médico holandés es enfrentado a un pedido "serio" de eutanasia aproximadamente cada tres años, estimó Van Wijlick,
"La experiencia que ellos pueden acumular es por lo tanto muy limitada y tiene como efecto que seguidamente, por falta de conocimiento, no pueden evaluar correctamente un pedido", añadió.
"Que envíen al paciente a otro médico si es necesario, pero que no digan jamás que es imposible en virtud de la ley", recomendó Van Wijlick a los médicos.
Por iniciativa de la NVVE, seis equipos móviles, compuestos por un médico y una enfermera, se desplazan al domicilio de los enfermos incurables para practicar, en el cuadro de la ley, las eutanasias rechazadas por los médicos de cabecera.
Una centena de pedidos ya han sido recibidos por esos equipos, dijo De Jong.
Por esos pacientes, la eutanasia es el centro de las conversaciones con los médicos, ya que se trata de una "solución última", lamentó la Sociedad Real de Médicos.
"Para algunas personas que expresan el deseo de morir, la muerte no es siempre la mejor solución", aseguró Van Wijlick.
Aviso: "En el mundo hay millones de varones impotentes e incontinentes por causa médica. (No dejes que toquen la próstata, ni que te hagan el PSA)". ¡Pásalo!
Escrito por Jose Luis Contreras
Domingo, 29 de Abril de 2012 22:13
Entre las actividades preventivas traumáticas, el autor se refiere de manera especial a la prueba del PSA para determinar si se puede tener cáncer de próstata lo que, por sus consecuencias, puede comportar que sea peor el remedio que la enfermedad. Y es que, como señala el comentarista, morir con cáncer de próstata no es morir de cáncer de próstata.
30/04/2012, Juan Gérvas
"Hola, me llamo Cristina, y mis amigos me llaman Cris". "Hola, me llamo Carlota, y mis amigos me llaman Carla". "Hola, me llamo Isabel, y mis amigos me llaman Isa". "Hola, me llamo Penélope, y no me gustan las abreviaturas".
Este es el típico chiste alrededor de lo que centra la vida de muchos varones, el pene y su potencia. Pero la potencia sexual está en el cerebro, el órgano sexual por excelencia. Allí se cocinan los deseos y las expectativas, las ganas y las posibilidades, las ansias y las pasiones, las fantasías y las experiencias, los instintos y los razonamientos. Tal cocina produce al final una increíble erección que permite la consecución del placer. Un pene colgante y flácido, que apenas sirve para orinar, deviene en un cilindro grueso y vibrante que pide con urgencia (y suele conseguir) frotación y roce. Es un milagro, y una maravilla de la Naturaleza, esa hermosa erección suculenta y hambrienta. Bien se valora el milagro cuando "algo falla" y tal erección no se alcanza, o es de chichinabo. El mundo se cae encima del que experimenta un gatillazo, temporal o permanente (y de quien participa en el encuentro sexual).
El cerebro dura hasta la muerte, y es verdad aquello de "antes pierde el hombre el diente que la simiente". Mientras haya cerebro hay sexo y, si todo va bien, hay erección y hay vida (piensan muchos varones, y muchas mujeres encantadas de disfrutar de tal milagro). Desde luego, se puede vivir sin erección, pero no sin sexo. El sexo infiltra la vida, con su potencia vivificadora, y la erección ayuda en la relación sexual, aunque no todo sexo sea penetración, evidentemente.
Los mecanismos de la erección no son bien conocidos, por más que incluso podamos intervenir con medicamentos cuando falla. Pareciera que es una cosa mecánica, que con un poco de química se recupera. Es así porque la erección es sólo una parte de la vida sexual; una parte importante, pero sólo una respuesta que media el cerebro. En el cerebro está el sexo y la satisfacción sexual. El pene es una extensión del cerebro. A veces, el pene pareciera que es el cerebro mismo.
El pene es el órgano de la cópula, y además contiene la uretra, y permite la micción. Desde la vejiga urinaria al meato urinario hay un largo trayecto. Si todo va bien, la erección y la micción funcionan sin pensar. Si todo va mal, puede combinarse la impotencia sexual con la incontinencia urinaria.
Inseminación traumática
El pene erecto es ansioso, y en su contento puede ser agresivo para buscar satisfacción, bien personal, bien con un/a tercero/a, bien en grupo. El refrán dice groseramente que "cuando la gana aprieta, ningún culo se respeta". Pero en agresividad, nada como el pene perforador de los chinches.
El chinche macho tiene un pene en forma de sable, con un cuerno puntiagudo capaz de perforar la cutícula de la hembra, a la que "apuñala" brutalmente. Los chinches machos no paran de copular, llegan a tener más de cien cópulas por día, y copulan con otros machos (la homosexualidad es frecuentísima, por más que los machos liberen feromonas que "avisan" de su sexo), con otros animales, y con chinches hembras. El proceso de inseminación deja heridas, de las que las hembras se recuperan evitando demasiadas cópulas (mediante el alejamiento), pues en otro caso pueden llegar a morir.
En la cópula perforan cualquier lugar, la espalda, la cabeza, las patas, el vientre o lo que sea, e inyectan el esperma. En el abdomen las hembras tienen una escotadura en forma de V, para facilitar la cópula y disminuir el traumatismo. En cada cópula la cantidad de esperma es enorme, equivalente a litros si el chinche macho tuviese tamaño humano. Los espermatozoides son destruidos en gran número por el sistema inmunológico, y los que sobreviven emigran hasta los ovarios, si es hembra, o hasta los conductos deferentes, si es macho. Por consecuencia, el macho inyecta espermatozoides propios y ajenos durante la cópula. Y la hembra cuenta con un "depósito" de espermatozoides que van fecundando los huevos a lo largo del tiempo. Si no hay otros machos, las hembras son fecundadas por sus hijos varones.
Algunas actividades médicas son tan traumáticas como las cópulas de los chinches y dejan secuelas y muerte. Buen ejemplo es "la prevención del cáncer de próstata".
El diagnóstico precoz del cáncer de próstata, inútil y peligroso
Llamamos cribado ("screening", en inglés) a las actividades de diagnóstico precoz. Se busca la enfermedad ante de que dé síntomas, lo que se llama prevención secundaria. Y se busca la enfermedad en personas de determinado sexo, edad y condición, sin otro criterio, sin síntomas.
En general, todos los cribados producen daños, y sólo algunos producen beneficios. Lo dice, literalmente, AM Gray, director de los "Screening Programmes. UK National Screening Committee", y catedrático de Atención Primaria en la Universidad de Oxford, Reino Unido
Son inútiles y peligrosos los cribados del cáncer de mama (con auto-examen y/o con mamografía), del cáncer de colon (con la prueba de sangre en heces), de melanoma (con exploración y biopsia), de cáncer de cuello de útero (con citología), de pulmón (con TAC), de próstata (con tacto rectal y/o determinación de PSA), de tiroides y demás.
Por ejemplo, P Gotzsche, del Centro Cochrane Nórdico, de Copenhague (Dinamarca), dice del cribado de cáncer de mama con mamografía que si fuese un medicamento ya se habría abandonado.
Todos los varones tienen próstata, órgano sexual que vierte un líquido a la uretra para contribuir a formar el semen, durante la eyaculación, cuando el pene está en erección. Por ejemplo, aporta magnesio, que da el aspecto lechoso típico del semen. La próstata está perforada por la uretra y por el final de los conductos deferentes, que aportan los espermatozoides y el resto del semen. Se puede estimular la próstata en el juego sexual, mediante el roce con otro pene (o un dedo, o un objeto similar) introducido en el recto.
La próstata "depende" de las hormonas sexuales masculinas, tanto para su desarrollo inicial, en el periodo fetal, como a lo largo de la vida. Como efecto secundario de tal dependencia hormonal, las células prostáticas se pueden malignizar, y casi el 100% de los varones muere con cáncer de próstata a partir de la ancianidad. "Morir con cáncer de próstata" no significa "morir de cáncer de próstata". En general, el cáncer de próstata está ahí, como la artrosis en una rodilla, por ejemplo. Se puede vivir con ambos, se puede tener erecciones con ambos, se puede gozar del sexo con ambos, y se puede morir de cualquier otra cosa (con el cáncer de próstata y con la artrosis de rodilla, que no tienen nada que ver con la muerte, en la mayoría de los casos). El varón tiene cáncer de próstata, pero no lo mata, ni siquiera da síntomas, o son menores.
Antiguamente se sabía si un tratamiento era inútil cuando ni los médicos ni sus familiares los "disfrutaban". Hoy los urólogos se determinan el PSA con más frecuencia que la población varonil. Pero ni el PSA ni el tacto rectal disminuyen la mortalidad por cáncer de próstata. Mediante ese cribado se suelen diagnosticar cánceres de próstata indolentes, benignos y que nunca hubieran matado al individuo.
A cambio, al biopsiar la próstata se produce algún caso de septicemia, y al operar y/o radiar la próstata hay algún muerto, y en casi el 20%, destruyen el milagro de la erección y/o de la micción, y por consecuencia hay en el mundo millones de varones incontinentes e impotentes. Le toca a todo el mundo, como al multimillonario Warren Buffett, de 81 años, en el que nada justifica hacerle de rutina el PSA, y ahora radiarle
Son millones de varones que creen "haber sido salvados de morir de cáncer", cuando han sido "mutilados para extirpar cánceres benignos e indolentes, que nunca les hubieran matado". Es, pues, sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento, y al determinar el PSA se actúa con la misma agresividad (sexual) indiscriminada del chinche macho.
En "Investigación y Ciencia" (mes de abril, 2012) se dedica un artículo a este problema
Lecciones de la pandemia de gripe A (2009-2010): miedo al miedo, expertos inexpertos y vacunas inútiles
Escrito por Jose Luis Contreras
Domingo, 22 de Abril de 2012 21:33
Después de haber sido uno de los principales críticos frente a la parafernalia montada en torno a la pandemia de gripe A, el comentarista vuelve sobre ella, en esta ocasión para, a la vista de la falta de transparencia que caracterizó la actuación de los políticos sanitarios y, sobre todo, ante la irracionalidad de los expertos, sacar las lecciones oportunas: actuar con criterios técnicos y sin intereses económicos.
23/04/2012, Juan Gérvas
El miedo multiplica los efectos de las amenazas. Dicen que el que tiene miedo a la muerte muere mil veces. El miedo conlleva pánico, muchas veces. El miedo es mal consejero. El miedo nos hace inhumanos. Buen ejemplo es el "sálvese el que pueda" en el hundimiento de los barcos. El pánico descontrolado gobernó la evacuación del "Lusitania"; el orden permitió organizar la evacuación del "Titanic". Siendo similares, y hundidos en fechas próximas, en el primero se salvaron los más fuertes; en el segundo, los más débiles (y algunos privilegiados de primera clase). Cierto que el "Lusitania" se hundió en unos minutos, por un torpedo de guerra alemán, mientras que el "Titanic" se hundió en horas, por el choque contra un iceberg. La racionalidad imperó en el "Titanic", la bestialidad en el "Lusitania". Hubo miedo con prudencia en el "Titanic", y miedo irracional en el "Lusitania".
En las crisis sanitarias uno esperaría el triunfo de la razón. No siempre es así. Mucho responsable tiene tal miedo que actúa irresponsablemente. Mucho experto tiene tales intereses que se comporta como un inexperto. Muchos remedios son peor que la enfermedad.
Las crisis de salud pública ponen en tensión al sistema sanitario, y en más de una ha habido mal gobierno
¡Cómo no recordar "la colza" y el Ministro de Sanidad hablando del bichito que se caía al suelo y moría! Item más, en la crisis de las "vacas locas", la Ministra de Sanidad, recomendando el caldito con hueso. ¿Qué decir de otra Ministra de Sanidad que en la crisis de la "gripe A", cuando todo pasó, declaró sin pestañear: "De hecho, el comportamiento del virus y su reacción han sido leves porque teníamos todo previsto para actuar"?
Tal "previsión" ante la gripe A costó más de mil millones de euros, tirados en el mejor de los casos. No es extraño que los socialistas madrileños rechazaran a tal Ministra como líder impuesta por el aparato del partido.
La gestión de la crisis de la pandemia de gripe A (2009-2010) permite aprender de sus errores
El miedo puede llevarnos a la bestialidad, a la respuesta irracional que conlleve más peligro que el evitado. El miedo es peligroso cuando se transforma en pánico. Se precisa, pues, gobernar el miedo.
Como bien escribió Antoni Plasència, en junio de 2011, "Algunos gobernantes, empujados por la obligación de restaurar rápidamente la confianza, a veces en ausencia de evidencias suficientes sobre el qué y el cómo de un brote, una epidemia o un riesgo emergente para la salud, buscan respuestas y actuaciones más cercanas a la épica gesticulante que a la razón serena y sistemática. Las actuaciones en el caso de la pandemia gripal y, estos días, en el brote de E. coli en Alemania, lo ilustran de una manera bastante elocuente"
Tales gobernantes dejan de ser responsables y se convierten en irresponsables peligrosos, que provocan más daños que evitan. La vida les da la oportunidad que a pocos les ofrece, de demostrar su valía y su talla, pero la pierden por su conducta, por su miedo irracional al miedo.
Conviene el análisis y la reflexión, el aprender de los errores. Pero, en la crisis de la pandemia de gripe A, las autoridades (internacionales, nacionales y autonómicas) se creyeron impunes, y en su arrogancia actuaron sin transparencia y nunca han rendido cuentas. ¿Dónde están los contratos para la compra de vacunas y de antivirales? ¿Dónde las actas de las reuniones con expertos, asesores internacionales, departamentos de salud pública y demás? ¿Dónde las evaluaciones de aciertos y errores, de costes y daños? El miedo al miedo les hizo irracionales, pero se han guardado muy mucho de rendir cuentas, y de dejar huellas.
Los expertos más inexpertos de la historia
Ante la pandemia de gripe A, las autoridades sanitarias aplicaron los protocolos y planes de contingencia preparados para una posible pandemia de gripe aviar H5N1, en 2005 (poco contagiosa pero muy grave) y los planes en marcha no se modificaron por más que fuera evidente la escasa gravedad de la pandemia de gripe A. Los "expertos" se equivocaron al prever las consecuencias de la gripe aviar H5N1 (en 2005) y de la gripe A, H1N1 (en 2009). En ninguno de los dos casos han analizado sus errores, ni han perdido arrogancia.
Los expertos estuvieron sesgados por la gravedad de la epidemia de gripe del 1918, también de H1N1, pero en un mundo sin capacidad de respuesta sanitaria y sin antibióticos y, como siempre, con alta mortalidad entre los pobres y en los países pobres.
Los expertos se agrupan en entidades aparentemente científicas y neutrales, pero con patrocinio de las industrias que producen vacunas y antivirales. En la alarma y sobre-reacción ante la gripe A fue determinante la influencia del Presidente del European Scientific Working Group on Influenza, un holandés, veterinario y virólogo de la Universidad Erasmo, de Rotterdam (que era, simultáneamente, miembro del Scientific Advisory Group of Experts, para la gripe A de la OMS). Dicho Presidente fue conocido en los medios como "Dr. Flu", y su caso escandalizó a Holanda y al mundo, por sus intereses directos comerciales.
En España el grupo correspondiente, con los mismos fines y también con patrocinio industrial, es el Grupo de Estudio de la Gripe (con su obsceno "Gripómetro").
Estos expertos nunca han examinado sus errores ni respecto a la pandemia de gripe A, ni respecto a la gripe en general, y persisten en su apariencia de científicos sin conflictos de interés.
La reflexión ante los daños
En la gripe A fueron los profesionales los que pusieron racionalidad. Desde la Organización Médica Colegial (liderada por Juan José Rodríguez Sendín), hasta más de 200 bitácoras sanitarias (el grupo "Gripeycalma", liderado por Rafa Bravo), pasando por la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS, liderada por Andreu Segura).
Por supuesto, hubo profesionales alarmistas; ninguno tanto como los de la Sociedad Española de Medicina Intensiva con sus predicciones apocalípticas. Gran contraste con SESPAS, que a finales de septiembre de 2009 publicó el "Documento de Consenso SESPAS sobre la gripe", en que se pedía calma y se daba información fehaciente sobre la falta de eficacia de la vacuna contra la gripe estacional, los excesos del "principio de precaución" y la evolución suave de la gripe A en el hemisferio austral. Dicho documento lo firmaron las sociedades asociadas a SESPAS, más la Asociación Española de Pediatría, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, la Sociedad Española de Calidad Asistencial, la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria y la Sociedad Española de Seguridad Alimentaria
Los profesionales pusieron, pues, la racionalidad que faltó a autoridades y expertos. Los daños no fueron sólo el despilfarro y mal uso de recursos públicos. Las autoridades perdieron crédito. Las vacunas sin utilidad (de la gripe estacional y de la gripe A) provocaron la desconfianza social frente a todas las vacunas. Las bajas laborales "preventivas" de las embarazadas lograron llevar el ridículo ante los empresarios y trabajadores.
Hay que aprender de la racionalidad de Polonia, donde no se vacunó contra la gripe A (por su falta de eficacia y por las condiciones leoninas de los contratos con las empresas farmacéuticas). La mortalidad en Polonia fue similar a la del resto del mundo, de 181 muertos para 39 millones de habitantes. En España se vacunaron 2 millones de personas contra la gripe A y hubo 271 muertos (para 47 millones de habitantes).
Hay que aprender de los errores de la gestión de la gripe A y, en general, de los errores de las crisis de salud pública
Juan Gérvas (
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Hospitalizaciones evitables (y médicos y enfermeras sentados en las mesas)
Escrito por Jose Luis Contreras
Domingo, 15 de Abril de 2012 21:31
Hospitalizaciones evitables (y médicos y enfermeras sentados en las mesas)
A la vista del escaso impacto, por no decir nulo, que la actuación de la atención primaria está teniendo sobre las hospitalizaciones evitables (y se dispone de estudios al respecto), el comentarista se pronuncia por un cambio en el primer nivel de la asistencia sanitaria.
"Las cosas pasan porque tienen que pasar, pero a veces no tenían que pasar". Es la frase de un capataz forestal al ingeniero de montes al descubrir los cinco cadáveres de una cuadrilla que combatía un fuego veraniego. El capataz rezumaba dolor ante el horrible cuadro, del que se sentía responsable, pero no único responsable. Habían disminuido en el invierno las partidas para el mantenimiento del bosque, para eliminar monte bajo y clarear la espesura. La sequía hizo el resto. El capataz debería haberse negado a participar en ese ejercicio mortal de apagar el infierno, pero los miembros de la cuadrilla (cuatro varones y una mujer) consideraron que aquello era "pan comido". Les comió el pan. Ahora vendrían el juez, el político local, el consejero, el presidente de la diputación... todos los que tenían que haber presionado para evitar el abandono del bosque. Ellos comen y salen juntos, son miembros de la misma clase, se ven en bodas y funerales, en el golf, y en viajes, hablan de lo suyo ("¿cómo va lo mío"?, dicen).
Lo suyo va bien.
En lo de los demás, otros ponen la vida, y la pierden.
Cuando pasan las cosas es fácil decir cómo haberlas evitado. En ello son consumados artífices algunos economistas, por ejemplo. Hacen preciosos análisis ex post, que contrastan vivamente con sus análisis ex ante. Resulta un poco como si los médicos supiéramos hacer muy bien las autopsias, pero no las operaciones quirúrgicas. Naturalmente, siempre hay excepciones, y existen economistas que "las ven venir", pero son los menos.
El análisis ex ante permite tomar medidas que evitan males mayores. Medidas que muchas veces no se toman. Ahí tenemos, ejemplo también del campo de la economía, a los gobernadores del Banco de España, mirando para otro lado mientras se creaba una burbuja inmobiliaria y financiera, que negaban los correspondientes ministros del PSOE y del PP. O dejando campar a sus anchas a las cajas de ahorro, sin control y sin orden, cuya faena remataron ignorando las indemnizaciones millonarias a sus (i)responsables, como premio a su (i)responsabilidad.
Las cosas pasan, pero no tendrían que pasar. Las cosas pasan porque tienen que pasar, pero se podrían evitar.
Enfermesas
Las enfermeras son imprescindibles. Tan imprescindibles como las trabajadoras sociales, por ejemplo.
Casi todos los médicos manifiestan en público que han tenido y tienen enfermeras excepcionales. Resulta curioso tal confesión pública general, porque hasta ahora las enfermeras cambiaban de puesto de trabajo como de lugar de veraneo, sin que se les requiriera especialidad (con alguna excepción), pero al parecer donde llegaban eran lo más, como norma.
Hoy en quirófano de trauma, mañana en urgencias de niños, al otro en un pueblecito.
¿Será cierta tal expresión pública de los médicos, o será su postura precavida ante la airada respuesta del colectivo a la más mínima crítica, el noli me tangere, como con las "enfer-mesas"?
Por cierto, hay enfermeras excepcionales, con datos. Por ejemplo, muchas matronas. Las matronas obtienen mejores resultados en salud de la madre y del niño cuando atienden partos normales (resultados mejores que los médicos generales, y mucho mejores que los médicos obstetras y ginecólogos).
Desde 2008 existe un reglamento para la especialización de la enfermera, y el panorama puede cambiar. Por ejemplo, será imposible el trasvase de miles (miles) de enfermeras de hospital a atención primaria, como sucedió en 2007. Ya digo, de la planta del hospital y del quirófano de urgencias al centro de salud del arrabal, con drogadictos, o a las visitas a domicilio a viejos en pueblos aislados en la montaña. Y, por supuesto, cada médico de atención primaria lograba en la lotería una enfermera excepcional, en lo positivo. Milagro; de la atención especializada a la primaria, y ¡voilá! la mejor prestación de servicios del mundo en el nuevo puesto, con apenas unas charlas sobre Alma Ata y demás.
Son cosas que pasan, y que asombran.
Consulta de enfermería en atención primaria
La consulta de enfermería en atención primaria ayuda al milagro de la capacitación instantánea. Hay excepciones, pero su común denominador es el diseño rígido y fragmentado. Allí todo suele estar protocolizado. Allí los pacientes acuden con cita, como norma, para seguimiento. Allí es clave el ordenador y el "click" de rellenar todos los apartados con los que se mide el trabajo (y con los que se conceden incentivos). Allí los pacientes devienen "amigos". Allí no hay incertidumbre, allí hay guías y algoritmos con "cosas" por hacer, que se hacen. Allí hay turnos para las curas y para los avisos ("cuatro ojos ven más que dos", se dice para justificar la fractura de la longitudinalidad). Allí lo frecuente es estar sentada en la mesa con pacientes obedientes tipo obesos que adelgacen, diabéticos con curvas casi perfectas, hipertensos cumplidores, y demás. Desde luego, obedientes son los pacientes capaces de cumplir con las citas (a veces para dentro de meses, "[el 12 de abril] la próxima cita, a las 12,35 h del 19 de noviembre; se lo anoto en este papel, para que lo recuerde"). Los "no obedientes" encuentran a veces malas caras y puertas cerradas, y por consecuencia empeora su salud. Las enfermeras se especializan en pacientes crónicos obedientes estabilizados, como los médicos de primaria que no ven a sus pacientes en 48 horas (para el médico de familia ya hay listas de espera de una semana, y más). Esos crónicos estabilizados obedientes no precisan ni de enfermeras ni de médicos.
La frecuentación en las consultas de enfermería es bajísima, de 2,7 por persona asignada y año (en 2010). Es la mitad de la frecuentación para el médico general-de familia (de 5,3). Por consecuencia, el acto de enfermería pasa a ser carísimo. Pero no es cuestión de coste, sino de efectividad. Se trata de evitar sufrimiento, de conseguir resultados positivos en salud, como lograr que a los diabéticos españoles no se les amputen las extremidades inferiores (el doble que la media de los países de la OCDE). Se trata, en otro ejemplo, de que mejore la atención a los pacientes hipertensos, que ha empeorado en España en la última década (y ha empeorado más en los más complejos). ¡No digamos nada de la duración de las úlceras!
Además, se trata de que evitar las hospitalizaciones evitables, que son cosas que pasan, pero no tendrían que pasar. Responsabilidad, como lo anterior, de médicos y de enfermeras de primaria.
Hospitalizaciones evitables
Son hospitalizaciones evitables las que, siendo necesarias, se podrían haber evitado. Se podrían haber evitado con el buen trabajo de los médicos y de las enfermeras de atención primaria.
España tiene excelentes estudios sobre hospitalizaciones evitables. Los firman autores de prestigio, como Ángel Alberquilla, Josefina Caminal, Carmen Casanovas, Rosa Gispert, Puri Magán, Soledad Marquéz Calderón, Vicente Ortún y otros. Lo último es la publicación de un monográfico sobre la cuestión, el número 8 del Atlas de Variaciones de la Práctica Médica
Los resultados demuestran el escasísimo impacto de la actividad de los médicos de atención primaria; su actividad apenas se asocia con una mínima disminución de las hospitalizaciones evitables por EPOC y por asma (y en los mayores de 80 años). La actividad de las enfermeras no tiene ningún impacto. Al parecer todo se hace bien y resulta milagroso el mal resultado. ¿Para qué sirven los servicios ofrecidos?
Hay algo que se está haciendo mal en atención primaria. Y poner el grito en el cielo al ver los datos no es la solución.
Necesitamos menos protocolos, menos incentivos por "biometría", más compromiso, más longitudinalidad, más flexibilidad, más accesibilidad, más atención a domicilio, menos mesa, menos algoritmos, menos tablas de riesgo, más dedicación a los enfermos "no obedientes", mejor atención a los pacientes "frágiles y complejos"...
Los pacientes españoles precisan otros servicios en atención primaria, sin duda.
Actualizado ( Domingo, 15 de Abril de 2012 21:47 )
Redes Sociales Online y Salud.
Escrito por Jose Luis Contreras
Viernes, 13 de Abril de 2012 21:38
Hoy he participado en Viralizando un encuentro que pretende poner en contacto a profesionales de la salud,pacientes y comunidad que usan las redes sociales y las Tecnologías de la Información en Salud.
Ha sido una gran jornada de aprendizajemen donde todos hemos aprendido de todos
Comparto la presentación realizada donde doy a conocer mi experiencia en el tema
Realizan encuentro de personas que usan tecnologías de información enfocadas en salud
Escrito por Jose Luis Contreras
Jueves, 12 de Abril de 2012 10:43
El primer encuentro entre personas que utilizan las tecnologías de información e internet enfocadas en una mejor salud para los pacientes y para toda la población, se efectuará el próximo jueves 13 y viernes 14 en el Aula Magna del Centro de Extensión de la Universidad Central.
El encuentro llamado Viralizando 2012, busca conectar a personas interesadas en la intersección de la telemedicina, la informática médica, la salud móvil y las redes sociales en salud.
El evento estará abierto al público general y se realizará el viernes de 13 a 19 horas, y el sábado de 10:00 a 17:00, y dirigido a estudiantes y profesionales del área de la salud interesados en la aplicación innovadora de tecnologías de información en salud. También acudirán especialistas en Informática Médica, y directivos de instituciones de salud interesados en incorporar nuevas tecnologías a la gestión de salud y la salud pública.
Convocará de manera presencial a más de 300 personas, las que podrán interactuar a través de Twitter, Facebook, el blog Matasanos.org y la transmisión vía streaming del evento, instancias a las que también tendrán la posibilidad de acceder los interesados en forma remota.
El evento es organizado por el blog Matasanos.org, y patrocinan OMS/OPS Chile, International Medical Informatics Association – LAC, Asociación Chilena de Informática en Salud, Red de sitios de salud Clínico.cl, el Colegio Médico, Colegio de Enfermeras. Auspician Saydex S.A. y eHealth Systems Chile.
Esta semana, en Mensaje Directo, conversamos con José Luis Contreras, médico de Familia en Atención Primaria de Salud y Urgencias, bloguero desde hace 6 años y activo twitero, quien nos cuenta sobre el uso de redes sociales y herramientas digitales en el área de la salud.
Las uso desde el 2005 después de leer a Fernando Flores ,que señalaba con fuerza “quien no tengaun blog ,no estará en el futuro” que ahora se puede actualizar diciendo ” quien no este en las redes sociales junto a sus pacientes no estará en el futuro”.
¿Qué redes sociales usas con más frecuencia?
Facebook para uso con mis pacientes y Twitter para intercambio con otros profesionales. Blog para difusión y educación en salud.
¿Qué te motiva a usar las redes sociales en el contexto de la salud? ¿Qué beneficios y desventajas has experimentado en ese sentido?
La motivación principal es agregar valor a la relación médico paciente, orientar ,evitar las consultas presenciales innecesarias. Sólo encuentro ventajas,no he tenido experiencias negativas
¿Qué tal es la interacción con los usuarios?
La interacción es diaria, permanente y cada vez más masiva, sobre todo en mi muro de facebook.
En cuanto a la interacción, los pacientes comparten experiencias o le piden consejos médicos a través de las redes?
Comparten experiencias muy profundas y personales,me gustaría algun día sistematizar todo lo que recibo, es muy profundo, también muchos consejos médicos, respondo todo, muchas veces diciendo debes acudir a tu medico, otras son orientaciones faciles de resolver.
¿Cómo crees que encara el gremio de la salud el uso de las nuevas tecnologías y redes sociales en su trabajo diario?
No la entienden, la ven como una amenaza, están atrasados.
¿Cómo crees que se pueda revertir este miedo o rechazo de parte del personal de la salud con las redes sociales y orientar para que lo digital sea una herramienta a favor?
Hemos conformado un grupo de medicos que usamos estas redes en el Colegio Médico ,para proponer reglas de uso y motivar a otros a hacerlo con mayor masividad.
¿Puedes avizorar alguna tendencia en el uso de las redes sociales por parte de médicos o personal de la salud? ¿alguna proyección o deseo en ese sentido?
Los pacientes estan en las redes sociales, quien no se adapte a esa nueva realidad quedará desfasado,es cosa de tiempo….o te sumas o te quedas en el pasado. Los pacientes cada vez más llegan a la consulta habiendo primero explorado la red..es mejor estár ahí desde ya.
ATENCIÓN PRIMARIA: SERVICIOS PERSONALES, Y MUY VARIADOS
Escrito por Jose Luis Contreras
Lunes, 09 de Abril de 2012 13:31
Propuesta de texto para debate, Reunión de Primavera, Consejo Asesor de la SEMFYC, Barcelona, abril de 2012, por Juan Gérvas[1]
SERVICIOS SANITARIOS, SERVICIOS PERSONALES
Los servicios sanitarios son personales, en el sentido de requerir la interacción entre personas. Es decir, los servicios sanitarios implican la relación personal entre profesionales y pacientes (familiares y comunidades). Como sector industrial, el sector sanitario es intensivo en personal. Se precisa mucho personal para prestar servicios sanitarios.
En los servicios sanitarios se necesita personal muy especializado y muy entregado, pues la interacción exige conocimientos específicos y su aplicación a las necesidades concretas de cada paciente, según la situación del problema de salud en las condiciones sociales, culturales, laborales, familiares y personales del enfermo. Los pacientes (y la sociedad) esperan la prestación de servicios sanitarios de alta calidad adaptados al caso y a la situación concreta (lex artis ad hoc), lo que implica el conocimiento profundo del enfermo y de sus circunstancias. De hecho, es frecuente que los pacientes se desnuden física y/o psíquicamente para facilitar la resolución de sus problemas de salud. La interacción personal llega a ser, por ello, intensa y profunda, acorde con los eventos palpitantes del vivir, del enfermar y del morir.
La relación personal puede ser directa (cara a cara), o indirecta (a través de un tercero, por teléfono, por carta, por videoconferencia y demás). En general, en la prestación de servicios sanitarios se prefiere la relación personal directa, que exige la presencia simultánea en tiempo y lugar del profesional y del paciente. Se denomina "encuentro" a esta relación profesional, directa o indirecta; por ejemplo, una visita a domicilio es un encuentro directo, y el contestar un correo-electrónico de un paciente, un encuentro indirecto.
Existen actividades que no implican relación personal, como algunas burocráticas, o el contenido casi total de determinadas especialidades; por ejemplo, salud pública, radiología, análisis y anatomía patológica.
SERVICIOS SANITARIOS EFICIENTES, BASADOS EN LA PRIMARIA
Los sistemas sanitarios basados en la atención primaria son más eficientes y más equitativos (obtienen mejores resultados en salud para toda la población a un coste menor) que los que se sustentan en la atención especializada.
Se basan en la atención primaria los sistemas sanitarios en los que el médico general-de familia[2] atiende una población definida (cupo o lista de pacientes), tiene pago por capitación y es filtro para el contacto con los especialistas, y en los que se ofrecen en atención primaria una gran variedad de servicios, lo que disminuye "la dependencia" de la atención especializada.
Estos sistemas sanitarios basados en la atención primaria son de cobertura universal, bajo control y/o regulación gubernamental, buscan la distribución equitativa de los recursos y tienen escasos o nulos copagos en atención primaria. En su mantenimiento y desarrollo es esencial la cooperación con las organizaciones de médicos generales-de familia.
En atención primaria se prestan servicios personales y lo básico es la interacción entre el profesional y el paciente para la adopción de pautas apropiadas a cada caso y situación. Es clave, además, el acceso a servicios variados prestados por el mismo profesional a lo largo de años. Es decir, son fundamentales la accesibilidad, la polivalencia y la longitudinalidad. El éxito de estos sistemas sanitarios basados en la atención primaria depende más de la calidad que de la cantidad, más del contenido de la práctica que del número de profesionales, más del acceso a servicios variados prestados por profesionales conocidos que de la existencia de programas verticales que se provén en atención primaria[3].
Lo fundamental es la relación personal y la identificación por la población de una fuente de cuidados que da respuesta a todos los problemas de salud. "Dar respuesta" no es equivalente a "resolver", ni a "capacidad de respuesta". Por ejemplo, ante un gran quemado los profesionales de atención primaria "dan respuesta" pues saben cómo derivar y cómo mantener al paciente hasta la llegada de los servicios de urgencia, pero no pretenden resolver el problema, ni tienen capacidad de respuesta para el mismo.
Una atención primaria fuerte resuelve la mayoría de los problemas que le llegan. Es decir, tiene capacidad de respuesta completa para los mismos, pues dispone de recursos materiales y cuenta con profesionales formados para el uso apropiado de dichos recursos. Además, dado el conocimiento de pacientes, comunidades y poblaciones, el médico resuelve los problemas de salud a bajo coste para el paciente y la sociedad, con gran eficiencia. Los datos blandos (que no provienen de "máquinas" sino de personas) se van acumulando con el paso del tiempo y permiten la búsqueda de rápidas soluciones racionales y efectivas; por ejemplo, incrementar la probabilidad pretest del diagnóstico a muy bajo coste.
El médico de cabecera controla adecuadamente el tiempo y la incertidumbre durante el encuentro clínico, e incluye entre las opciones el "no hacer nada" ("esperar y ver", o "espera expectante") ya que el seguimiento, al ser filtro y primera fuente de atención, sirve de red que permite rectificar las decisiones iniciales (si fueron equivocadas) y ajustar las alternativas diagnósticas y terapéuticas a la evolución. En ello es clave la confianza del paciente, el conocimiento mutuo entre enfermo y profesional, fruto de la relación personal a lo largo del tiempo.
SERVICIOS PRESTADOS EN PRIMARIA, ADECUADOS A LAS NECESIDADES
En atención primaria el médico general-de familia, y su equipo, dan respuesta a los problemas de salud de los pacientes, y derivan a los especialistas sólo cuando es apropiado. Ofrecen, según las necesidades y circunstancias de cada enfermo, máxima calidad, mínima cantidad, con tecnología apropiada y tan cerca del domicilio del paciente como es conveniente.
Es importante que la respuesta se ajuste a las características clave de los problemas de salud en primaria; es decir, a su indeterminación y a su multiplicidad. No siempre se precisa diagnóstico, pues son frecuentes los problemas mal definidos (por ejemplo, vértigos), que duran años o se resuelven solos, y que "conviven" con otros problemas (por ejemplo, desempleo, diabetes e hipertensión) en combinaciones siempre únicas y peculiares cuyo "vector final" (la carga del enfermar) exige la aplicación de una metodología adaptada a cada paciente, que tiene en cuenta el punto de vista del propio enfermo y familia.
En atención primaria se suman, pues, la indeterminación de los problemas, la coexistencia de varios (multimorbilidad) y el respeto al punto de vista del paciente.
La carga del enfermar suele ser mayor en los pacientes de clase baja, pues padecen más problemas de salud, son más variados, duran más, son más graves y se complican con más frecuencia. De ahí la importancia de un buen médico general para los pacientes "frágiles"; es decir, de clase baja, marginados, analfabetos, ancianos y otros. Parte de la efectividad en la atención depende de tener una buena relación personal con estos pacientes, de forma que reciban servicios variados y apropiados a sus problemas de salud, necesidades sanitarias y situación familiar y social.
El objetivo es amoldar la respuesta médica a las necesidades, expectativas y valores del paciente (familiares y comunidades). Ello exige un profundo conocimiento de la persona, de cada persona. Por ejemplo, la prevención no es característica básica de la atención primaria, pero la relación personal es esencial para ofrecer lo mejor de la misma a cada paciente, según su grado de salud y sus circunstancias sociales, culturales, laborales y familiares.
Según un estudio del UCL Institute of Cognitive Neuroscience de Londres, las redes sociales podrían incrementar el tamaño de las zonas cerebrales vinculadas con la emoción y la sociabilidad. De esta manera, se podría comprender mejor la evolución del cerebro, uno de los desafíos más importantes de la ciencia.
31 de octubre de 2011
Nuestro comportamiento social y la evolución de nuestro cerebro ha sido un tema de discusión desde los tiempos antiguos. Nos hemos desarrollado dentro de grupos sociales por no menos de 55 millones de años, hecho que ha determinado nuestra necesidad de congregarnos, cooperar y comunicarnos con otros.
Aristóteles definió al ser humano como un zoón logikón y un zoón politikón, es decir, como un animal racional y social o político; donde la esencia de la naturaleza humana radica en su racionalidad y sociabilidad. De manera que la sociedad no se opone a la naturaleza, sino que es un desarrollo de la misma.
No existe prácticamente ningún pensador occidental, con algún grado de influencia, que no haya tratado el tema. Darwin, sin ir más lejos, en El origen del hombre lo abordó desde la perspectiva de las ciencias naturales, a través de la sociabilidad. En el marco de la discusión acerca de las diferencias entre los seres humanos y los demás animales, reconoció, al igual que sus contemporáneos, que existía una distinción entre ambos y afirmó que ésta residía en la conciencia o sentido moral.
Él estableció que el compromiso de un individuo para comportarse de manera social, así como las ventajas que éste aportaba, se extendían únicamente al ámbito del grupo o tropa, no así a la especie y en este sentido destacó el papel que la empatía, como mecanismo motivacional para el comportamiento social, jugaba en este proceso.
Hoy, los avances tecnológicos y, por consiguiente, las nuevas formas de comunicación, nos han mostrado una manera diferente de relacionarnos. La actual representación de la evolución humana, nos ha llevado a cambiar nuestros estilos de socialización, donde la virtualidad ha pasado a ser el protagonista principal de esta nueva tendencia.
Internet –la famosa red de redes, como la llaman algunos- se ha encargado de interconectar y entrelazar a las personas de una manera distinta, a través de sistemas o estructuras sociales en los que se realiza un intercambio entre sus miembros, y de los usuarios de una red con los de otra, que puede ser otro grupo u otra organización.
Con la incorporación y presencia de esta plataforma tecnológica, es extraño encontrar a alguien que no forme parte de algún tipo de red social en Internet. Si pensamos en ellas más allá que en un simple mundo virtual, nos daremos cuenta que se pueden convertir en un paso más dentro del proceso de comunicación interpersonal, abierta a nuevas e infinitas posibilidades, personalizadas y multimedia, capaces de crear y recrear vínculos amistosos, familiares y profesionales. Esta comunicación dinámica, a través de las redes sociales –como Facebook, Twitter, Google +, Foursquare, Quora, por nombrar algunas- permite sacar un mejor provecho de los recursos que poseen los miembros que participan activamente en estos grupos.
Facebook, por ejemplo, tiene más de 800 millones de usuarios registrados alrededor de todo el mundo. Desde su creación, en 2004, y después de su traducción a idiomas diferentes del inglés, no sólo ha crecido en usuarios, sino que ha transformado la forma en la que las personas utilizan Internet.
En Chile, por ejemplo, se han realizado estudios respaldados por universidades que afirman que el 73 por ciento de los jóvenes chilenos entre 18 y 29 años son usuarios de esta plataforma.
El doctor José Luis Contreras, conocido como el Dr. Blog, fue uno de los primeros blogueros chilenos (http://serviciodeurgenciapac.blogspot.com), que se enfocó en el área sanitaria. “En mi caso la virtualidad me ha ayudado a aumentar las posibilidades, los contactos y la interacción, con amigos, profesionales y pacientes, pero jamás ha reemplazado el contacto directo con ellos”, confesó.
“Yo tengo 5000 contactos en Facebook, 2800 en mi cuenta Twitter @natho47, plataformas a través de las cuales oriento, ayudo, me ayudan y aprendo, pero cuando tengo que ver a un paciente debo tocarlo, escucharlo, por eso considero que con son dimensiones complementarias. En mi blog he tomado contacto con más de 400 mil personas, más de los contactos que he tenido en 20 años de práctica médica”.
Los síntomas en medicina de familia no son síntomas de enfermedad, sino síntomas de vida
Escrito por Jose Luis Contreras
Viernes, 06 de Abril de 2012 07:17
Resumen
Los síntomas en medicina de familia no son señales de enfermedad, sino «de vida»; en la consulta «entra, junto al paciente, toda su vida». Cada consulta es primariamente un problema biopsicosocial: el individuo en relación con su Yo y su contexto percibe una disfunción o alteración. Fundamentar la valoración en la sola molestia física expuesta por el paciente puede ser un error al no haber identificado el problema real. Las distintas tipologías posibles de los síntomas están «enmarañadas» o encadenadas unas con otras: los síntomas pueden ser apropiados o inevitables; ser expresiones de alteraciones bioquímicas, símbolos para el paciente, expresiones del contexto grupal, o modos de afrontar una situación; y dependen del funcionamiento psicológico previo del paciente, la severidad del déficit de la función psicológica asociada a la enfermedad, las habilidades residuales, la adaptación y el afrontamiento de las limitaciones funcionales, la relación médico-paciente, así como de la influencia del contexto.
Palabras clave Síntomas. Tipología de síntomas. Medicina de Familia. Biopsicosocial. Enseñanza-aprendizaje.
Introducción
«Si escogí pintar primero el mar es porque en invierno las olas son más fuertes y los colores austeros; al contrario, las montañas son más pintorescas en verano, cuando las cubre una vegetación lujuriosa, sobre la que espejea la niebla». Sarduy S. Maitreya (Barcelona: Seix Barral; 1978) Hay pocos fundamentos experimentales respecto a qué datos clínicos son en realidad necesarios para valorar en forma correcta un síntoma. El clínico necesita saber qué datos serán importantes en la exploración física en relación con los síntomas que presenta cada paciente. Pero el síntoma que un paciente describe puede no ser la única razón de que haya buscado atención médica. El médico de familia (MdF), que fundamenta su valoración en la sola molestia física expuesta por el paciente, puede errar al no haber acertado en la identificación del problema real, y poner en práctica medidas diagnósticas o terapéuticas equivocadas o innecesarias1. Los MdF estamos entrenados para trabajar con enfermedades, pero en la consulta se nos presentan síntomas ?dolor torácico, astenia, mareo, etc.? que parecen tener causas biológicas, pero éstos son en la mayoría de los casos de origen predominantemente psicosocial2, 3, 4. La forma en que un individuo percibe la salud y la enfermedad es un fenómeno complejo y particular de cómo reacciona en conjunto y enfrenta la situación en diferentes dimensiones de su personalidad5. De tal forma que la enfermedad genera síntomas físicos como el dolor y la disnea; síntomas psicoemocionales como miedo, ansiedad, ira, depresión; necesidades espirituales como sentimientos de culpa, de perdón, de paz...
Turabián, José Luisa; Pérez Franco, Benjamínb; Turabián Fernández, José Luisa; Pérez Franco, Benjaminb
aEspecialistas en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Polígono Industrial, Toledo, España
bEspecialistas en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud La Estación, Talavera de la Reina, Toledo, Españ
Tos convulsiva: Minsal destaca efectividad de “vacuna en capullo”
Escrito por Jose Luis Contreras
Viernes, 06 de Abril de 2012 06:42
Subsecretario de Salud, Jorge Díaz, dice que la ofensiva, que consiste en inmunizar al entorno cercano del recién nacido, ha tenido resultados “alentadores”, observándose una disminución en el número de casos desde febrero de este año
Resultados “alentadores” ha tenido la campaña de vacunación, denominada “vacuna en capullo”, que puso en vigencia en enero pasado el Ministerio de Salud para disminuir los casos de tos convulsiva, o coqueluche, que habían experimentado un notorio aumento especialmente en la Región del Biobío (el año pasado murieron 6 lactantes en esta zona).
El subsecretario de Salud, Jorge Díaz, señala a Nación.cl que la ofensiva, que se prolongará por 6 meses, ha cumplido el objetivo de reducir los contagios.
Esto se ha observado en las regiones del Biobío y en la Región Metropolitana. La estrategia se ha implementado también a las regiones de Valparaíso y O’Higgins.
“Hemos observado que desde la semana 7, desde el segundo mes de este año, se ha producido un rápido decrecimiento del número de casos”, indica.
La campaña consiste en inmunizar el entorno más cercano del recién nacido. Esto es a la mamá, papá, hermanos mayores de 15 años y el personal de salud que atiende al bebé durante sus primeros meses de vida. El objetivo es evitar que si son portadores del contagio se lo transmitan al niño.
Las guagüitas por su parte continuarán siendo vacunadas en el marco del Programa Nacional de Vacunación.
Jorge Díaz añade que la ofensiva de vacunación está definida por 6 meses, pero eventualmente podría extenderse.
CINCO GUAGUAS FALLECIDAS
Según cifras del Ministerio de Salud, entre el 1 de enero y el 24 de marzo de este año se registraron 643 casos de tos convulsiva, mientras en igual período de 2011 se notificaron 338 casos.
El 43% de los casos son menores de 1 año (274 casos), presentando una tasa de incidencia de 108,7 por cien mil niños menores de 1 año.
Entre el 1 de enero y el 24 de marzo se han reportado 5 guaguas fallecidas, una correspondiente a Antofagasta; otros 3 casos son de Valparaíso y uno de la Región de Coquimbo. De los bebés que murieron 4 eran menores de 2 meses y un caso de 4 meses de edad.
INMUNIDAD DURA 10 AÑOS
La tos convulsiva es riesgosa en las guaguas menores de 6 meses. Anualmente mueren cerca de 7 recién nacidos por esta causa.
El subsecretario Díaz dice que el programa nacional de vacunación de la enfermedad se inicia en los niños a los 2 meses de edad. La inmunidad no dura más de una década.
La autoridad sanitaria recalca que algunos adultos pueden portar la bacteria –que provoca la enfermedad- en su garganta pudiendo contagiar al resto.
De ahí la importancia de la vacunación que impide que estas personas transmitan la patología a los niños pequeños que están en su entorno.
RESFRIADO
La tos convulsiva,conocida también como tos ferina, es una enfermedad bacteriana aguda, producida por el bacilo bordetella pertussis o menos frecuentemente por el bacilo bordetella parapertussis.
Se inicia con un resfriado lento y con tos irritante. Es altamente contagiosa cuando hay un contacto prolongado con la persona enferma.
Actualizado ( Viernes, 06 de Abril de 2012 06:55 )
INFORME VIGILANCIA DE GASTROENTERITIS POR VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS
Escrito por Jose Luis Contreras
Jueves, 05 de Abril de 2012 08:10
Hervir los mariscos por al menos 5 minutos
Mantener los mariscos refrigerados y separados de otros alimentos
Comprar y consumir los mariscos en lugares autorizados
Lavarse siempre las manos antes de cocinar y después de ir al baño
RECUERDE: el jugo de limón NO cuece los alimentos
Antecedentes:
El Vibrio parahaemolyticus es una bacteria entérica, cuyo hábitat natural son las costas marinas, pues requiere sal para su desarrollo. En la época de calor se encuentra en las aguas litorales y mariscos bivalvos, mientras que en la época fría se encuentra en los sedimentos marinos.
Se han notificado brotes en muchos países del mundo, donde la fuente inculpada ha sido mariscos mal cocidos (ostras, almejas principalmente). Los casos se presentan más frecuentemente en meses cálidos.
La transmisión se produce por la ingestión de mariscos, especialmente bivalvos, crudos o mal cocidos. También se puede transmitir por contaminación cruzada de otros alimentos (por la manipulación incorrecta de mariscos crudos). Existe mayor probabilidad de adquirir la infección en los meses más cálidos del año. La congelación inapropiada de productos del mar contaminados favorece su proliferación y la posibilidad de infectar. No se transmite de persona a persona.
El período de incubación es de 12 a 24 hrs., luego del cual se produce un cuadro intestinal (enteritis) caracterizado por diarrea acuosa y cólicos abdominales, acompañado de náuseas, vómitos, fiebre y cefalea. Generalmente es autolimitado y dura alrededor de 3 días (rango 1 a 7). La muerte por esta causa es muy rara. La medida principal es la hidratación para reponer los fluidos perdidos por la diarrea.
El período de meses cálidos, es característico de la aparición de brotes por Vibrio parahaemolyticus.
6 pasos para mejorar la relación medico-paciente por email
Escrito por Jose Luis Contreras
Miércoles, 04 de Abril de 2012 09:16
La utilización del correo electrónico se ha generalizado en los últimos tiempos, habiendo desplazado en muchas ocasiones a otros medios de comunicación. La práctica médica no es una excepción, y vemos como cada vez es más utilizado como una forma rápida de contacto entre profesionales de la medicina y sus pacientes. Sin embargo, es preciso seguir ciertas pautas, para que realmente sea una forma eficaz de comunicación y no una fuente de problemas.
Existen muchas cuestiones sencillas que pueden plantearse perfectamente a través de correo electrónico, evitando una visita a la consulta. No obstante, en ocasiones los textos enviados pueden ser confusos o demasiado extensos, lo que puede traducirse en ineficiencia o lo que es peor, en confundir síntomas y dar una respuesta equivocada. Resulta especialmente problemático determinar cuándo el tema planteado en el email es urgente y requiere de presencia en la consulta. Vamos a ver una serie de protocolos a seguir, los cuales deberán ser perfectamente conocidos por los pacientes antes de aceptarse la utilización del correo electrónico como vía de comunicación. Por eso planteamos una serie de tips de ayuda para asegurar el buen uso de este medio como soporte de la relación médico-paciente:
Deberán usarse todos los medios posibles para garantizar la seguridad de las comunicaciones, estableciendo contraseñas seguras, de manera que sea imposible que nadie pueda acceder al contenido de las mismas. Los correos electrónicos entre un médico y sus pacientes, al fin y al cabo, forman parte de la historia clínica, y deben estar igual de protegidos que esta.
Estamos hablando de mensajes en los que es importante disponer de una justificación de su recepción, por lo que siempre se realizará un acuse de recibo, por ambas partes.
Deberá establecerse además una limitación del número de palabras por mensaje. De esta manera se ayuda a concretar, evitando correos poco claros y confusos.
El correo electrónico se revisará una vez al día, y dando una única respuesta. Evitaremos de esta forma entrar en una conversación a modo de chat, con decenas de réplicas y contrarréplicas.
Dejar siempre abierta la vía de la atención telefónica o la visita a la consulta.
Y por supuesto, el correo electrónico nunca será un sustituto de la consulta, simplemente se utilizará como un interesante complemento de la misma, que permitirá resolver pequeñas dudas que puedan surgir, acerca de temas ya hablados con anterioridad.
La delgada línea que separa la tristeza de la depresión
Escrito por Jose Luis Contreras
Martes, 27 de Marzo de 2012 09:11
El diagnóstico de la depresión puede caer en el riesgo de que se patologice una reacción vital normal, como es la tristeza. Sobre los escollos que supone la identificación de la enfermedad psiquiátrica ha centrado su intervención en un simposio internacional el psiquiatra Mario Maj.
La depresión mayor afecta, a lo largo de la vida, a entre el 10 y el 25 por ciento de las mujeres y al 5-12 por ciento de los hombres. Pero es necesario mejorar los criterios para el diagnóstico de esta enfermedad con el objeto de no convertir en un trastorno reacciones normales ante situaciones vitales. Así lo ha señalado Mario Maj, psiquiatra y profesor de la Universidad de Nápoles (Italia), durante el Simposio Internacional sobre Actualizaciones y Controversias en Psiquiatría. Nuevas perspectivas en depresión", que se ha llevado a cabo en Barcelona.
Es importante que los profesionales nos planteemos la pregunta: ¿cuándo la depresión se convierte realmente en un trastorno mental?
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión podría convertirse en 2020 en la segunda causa de discapacidad en el mundo. El problema es, según Mario Maj, que el umbral que fija el manual de criterios diagnósticos de los trastornos psiquiátricos DSM-IV para el diagnóstico de la depresión mayor es arbitrario y, además, no está basado adecuadamente en criterios sólidos y pragmáticos. Por ese motivo, "es importante que los profesionales nos planteemos la siguiente pregunta: ¿cuándo la depresión se convierte realmente en un trastorno mental?".
Para responder a esta pregunta, Maj, que ha sido uno de los miembros del equipo de trabajo del manual DSM-V sobre trastornos del estado de ánimo, parte de tres enfoques diferentes, cada uno con sus debilidades y fortalezas. Uno de ellos es el enfoque contextual, "que supone que siempre hay una diferencia básica entre tristeza normal y depresión, ya que la primera tiene que ver con algún hecho de la vida de la persona, y es una respuesta normal y proporcionada. La depresión, en cambio, no se relaciona con un hecho vital y, si se relaciona, la reacción es desproporcionada".
El problema del DSM-IV es que propone un umbral arbitrario, que no está fundamentado en bases pragmáticas razonablemente sólidas
Aunque a juicio de Mario Maj se trata de un enfoque razonable, que además está en sintonía con el DSM-IV, presenta la dificultad de que el clínico debe establecer la relación entre el estado de ánimo de su paciente y sus hechos vitales. "Algo que no es sencillo, porque muchas personas en estado depresivo intentan dar sentido a su estado dando más peso negativo a situaciones vitales que, en realidad, son neutras".
Tristeza normal Otro de los enfoques es el cualitativo, que parte de la base de que siempre hay una diferencia cualitativa entre tristeza normal y depresión. "Es una diferencia que se ha perdido en el reciente proceso de simplificación de la psicopatología", ha señalado Mario Maj. "Sería difícil mantener que exista siempre una clara diferencia cualitativa entre tristeza y depresión".
Es posible que haya que definir un umbral para los casos de depresión que necesiten atención clínica y otro para la psicofarmacológica
Y, por último, el tercer enfoque es el pragmático. Según éste, hay un continuo entre la tristeza y la depresión, por lo que el diagnóstico del trastorno debería estar basado en criterios pragmáticos: existe depresión cuando se llega a un determinado umbral de gravedad, duración e intensidad. "El problema del DSM-IV es que propone un umbral que es arbitrario, que no está fundamentado en bases pragmáticas razonablemente sólidas". El DSM-IV se basa en tres umbrales: cinco síntomas depresivos o más; la presencia de los síntomas durante dos semanas como mínimo, y un claro deterioro funcional. "Pero, por ejemplo, el criterio cronológico no se ha validado en ningún estudio. Y hay datos que parecen indicar que el tercer criterio, el funcional, es redundante, ya que lo cumplen más del 90 por ciento de las personas que cumplen los dos primeros".
De este modo, Maj ha defendido la necesidad de que la depresión se vea como una enfermedad análoga a la hipertensión o la diabetes, en las que existen un continuo de estados en la población. "Hay que investigar más y, además, es posible que haya que definir un umbral para los casos de depresión que necesiten atención clínica y otro umbral para los que necesiten atención psicofarmacológica".
Muchas veces me pregunto qué es lo que trae a los pacientes a las consultas. No me refiero al "motivo de consulta", sino a lo que les lleva a la misma.
La conclusión a la que llego es que la mayoría de las veces es el miedo. Miedo expresado de mil maneras diferentes y en grados que van desde "un poco" (lo que causa una visita "por precaución") a "un poco demasiado" (lo que suele motivar más de una visita y habitualmente a más de un médico diferente).
Pero muchas ocasiones vienen (o vamos) por que intuyen que algo va mal. No lo definen bien, no saben qué es exactamente, pero sienten que algo está pasando. Es normal que muchas veces les aceche el miedo, porque una de las posibilidades que les asoma por la cabeza es que el origen de su dolencia sea tumoral, y probablemente haya pocos diagnósticos que produzcan más miedo que el de un cáncer.
Y reflexiono esto porque no es lo mismo acudir por miedo que acudir por un presentimiento. Y no es lo mismo entre otras cosas porque nuestra reacción difiere mucho. Cuando acuden por miedo solemos tener una actitud más conservadora; cuando acuden por intuición, solemos querer ir más al fondo del problema para intentar llegar al origen y poder tratarlo (cuando tiene tratamiento).
Y reflexiono esto porque a veces no es fácil diferenciar una cosa de la otra, sobre todo cuando el que intuye algo malo siente y manifiesta al mismo tiempo miedo por ello. Ambas cosas se suelen mezclar. Y de ahí la complejidad de este asunto.
Y llego a estas reflexiones después de que en sólo 3,5 meses en este nuevo cupo he llegado al diagnóstico de 4 procesos tumorales de mal pronóstico. Casualmente todos ellos en pacientes de alrededor de 55-60 años, varones, pero sin embargo las que han intuido que algo no iba bien eran "ellas", llámese hijas, esposas o nueras. En todos estos casos han sido ellas las que han empujado a ellos a la consulta, ante la reticencia inicial de ellos. ¿Qué es lo que tienen las mujeres que suelen tener más intuición que el hombre para estas cosas?
Y me da cierto miedo, lo confieso, no saber a veces captar que detrás de esas insistencias, esos "es que no se le quita el dolor" o "es que sigue tosiendo", esas muecas de escepticismo ante los remedios sintomáticos como respuesta a las quejas, hay en realidad un temor que muchas veces es más que fundado.
Y digo todo esto porque nos jugamos mucho con detalles tan importantes como distinguir entre el miedo desproporcionado y patológico ante cualquier síntoma y la intuición de que algo no va bien. Y no refiero a la posibilidad de una demanda judicial o una reclamación administrativa, ni siquiera a la posibilidad o no de cura del proceso de base. Me refiero a la confianza del paciente, a la propia raíz de la relación médico-paciente.
¡Qué grandeza la de esta profesión que nos da oportunidades tan preciosas pero a la vez tan dramáticas para la reflexión sobre la condición humana!
Buen fin de semana a todos
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enrique gavilán médico de familia
Tomado de Lista MEDFAM
La esfera emocional del paciente
Escrito por Jose Luis Contreras
Viernes, 23 de Marzo de 2012 09:26
Creo que fue en el libro ya clásico de F. Borrell "La entrevista clínica" que leí algo que es completamente cierto. Más vale no entrar en la esfera emocional del paciente si no tienes tiempo o no te sientes capacitado para ello, porque una vez que entras no puedes dejar al paciente a medias. Yo lo que suelo hacer, si no puedo pararme ese día, es "tomar nota". Si vuelvo a ver al paciente suelo acordarme y aprovechar cualquier excusa para interesarme por aquello que dijo y para lo cual no le presté atención aquél día. Además de ser muy reparador para ellos (también para mí), suele encender una chispa en la cara del paciente, lo que suele afianzar la relación. No da tiempo para todo en una sola consulta, pero la vida está plagada de tiempitos que hay que saber aprovechar. Lo que el maestro J. Gérvas definiría como "hacerse amos del tiempo".
(He de decir, lógicamente, que no siempre uno es consciente o sensible a esas señales, y que no tenemos porqué estar siempre al 100% y haciendo de todo: es humanamente imposible).
Dr Enrique Gavilan
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Tomado de Lista MEDFAM
Guía Clínica Influenza 2012
Escrito por Jose Luis Contreras
Miércoles, 21 de Marzo de 2012 18:57
Por primera vez profesionales de APS hemos sido convocados a realizar aportes a Guía Clínica de Minsal Gracias a Dr. Christian Garcia Calavaro líder de esta innovación
¿Que influye en el nivel de satisfacción de un paciente?
Escrito por Jose Luis Contreras
Martes, 20 de Marzo de 2012 22:44
Tengo la satisfacción de haber sido protagonista de esta investigación,colaborando en las entrevistas y dando sugerencias respecto de como abordar este inexplorado tema en nuestro país
Ante los errores que, en el quehacer del médico y según el comentarista, suelen ser más fantasías de errores que errores propiamente dichos, debe plantearse una ética pues, como expone, además de identificar el error, debería compartirse con el paciente y con su familia.
Madrid 20/03/2012, Juan Gérvas
La imaginación llena nuestras vidas, y es fundamental para nuestra supervivencia. La realidad es en gran parte sólo imaginación. Por ejemplo, de noche imaginamos al Sol, iluminando el otro lado de la Tierra, Imaginamos la propia Tierra en su órbita cruzando los espacios siderales a la velocidad inimaginable de más de cien mil kilómetros por hora. Es la velocidad a la que nos movemos nosotros mismos, obviamente. Pero no somos capaces de sentirla, por más que sea parte de la realidad de nuestras vidas. Hay que imaginarla, sentirse en un bólido capaz de moverse a cien mil kilómetros por hora, capaz de dar cinco veces la vuelta a la Tierra en una hora, o de ir a la Luna en menos de cuatro. Sin imaginación la realidad es falsa, pura apariencia superficial.
Sucede lo mismo con las personas. Por ejemplo, nos imaginamos el corazón latiendo vivo, y que cada persona tiene uno. A veces percibimos con claridad tal latido, a veces el arrebol de unas mejillas nos hacen conscientes de su taquicardia. A veces como médicos vemos la radiografía de tórax, o tomamos el pulso, o examinamos un electrocardiograma, o auscultamos los latidos de un corazón, o en una toracotomía vemos directamente ese corazón que tantas veces hemos imaginado, o visto paralizado en la disección de cadáveres, o en dibujos y esquemas.
¿Qué decir del corazón, en el sentido de sentimientos? Podemos decir que alguien no tiene corazón, por su insensibilidad o frialdad, pero es una hipérbole. Todos tenemos sentimientos, todos tenemos ese depósito de vivencias y de creencias que nos convierte generalmente en buenas personas. Imaginamos los sentimientos de los demás por los nuestros. Por ello estamos más unidos a los que sienten como nosotros. En gran parte, estamos más unidos a los que imaginan como nosotros, a los que interpretan la realidad de la misma forma. En ese sentido los médicos somos miembros de la tribu con un acervo común, con sentimientos y conocimientos que nos ayudan a interpretar el sufrimiento humano, y a darle respuesta profesional.
Compartimos mucho los médicos, menos los errores. Menos las fantasías de errores.
El dolor de espalda no tiene una causa definida y, si se descartan signos de alarma, conviene que el paciente sepa lo poco que sabemos. Como dicen Turabián y Pérez-Franco, médicos de familia, de Toledo, los síntomas son muchas veces expresión de la vida, y ocasionalmente, la vida misma
La próstata "depende" de las hormonas sexuales masculinas, tanto para su desarrollo inicial, en el periodo fetal, como a lo largo de la vida. Como efecto secundario de tal dependencia hormonal, las células prostáticas se pueden malignizar, y casi el 100% de los varones muere con cáncer de próstata a partir de la ancianidad. "Morir 
En la gripe A fueron los profesionales los que pusieron racionalidad. Desde la Organización Médica Colegial (liderada por Juan José Rodríguez Sendín), hasta más de 200 bitácoras sanitarias (el grupo "Gripeycalma", liderado por Rafa Bravo), pasando por la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS, liderada por Andreu Segura).
España tiene excelentes estudios sobre hospitalizaciones evitables. Los firman autores de prestigio, como Ángel Alberquilla, Josefina Caminal, Carmen Casanovas, Rosa Gispert, Puri Magán, Soledad Marquéz Calderón, Vicente Ortún y otros. Lo último es la publicación de un monográfico sobre la cuestión, el número 8 del Atlas de Variaciones de la Práctica Médica
un blog ,no estará en el futuro” que ahora se puede actualizar diciendo ” quien no este en las redes sociales junto a sus pacientes no estará en el futuro”.
